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北京市医疗保险手册,关于进一步规范北京市医

2019-08-16 17:43 来源:未知

发文单位:北京市医疗保险事务管理中心

发文单位:北京市劳动和社会保障局

发文单位:北京市医疗保险事务管理中心

发文单位:北京市医疗保险事务管理中心

发布日期:2004-3-29

文  号:京劳社医保发[2001]60号

文  号:京医保发[2004]22号

文  号:京医保发[2003]13号

执行日期:2004-5-1

发布日期:2001-4-10

发布日期:2004-5-10

发布日期:2003-4-7

生效日期:1900-1-1

执行日期:2001-4-1

执行日期:2004-5-10

执行日期:2003-6-1

各区、县医疗保险经办机构、社会保险基金经办机构,各定点医疗机构,各用人单位:

生效日期:1900-1-1

生效日期:1900-1-1

生效日期:1900-1-1

  北京市医疗保险实施以来,我们陆续发现《北京市医疗保险手册》(以下简称《手册》)在使用、管理方面存在一些问题。为防止由于使用和管理《手册》不规范造成医疗保险费用结算错误和医疗保险基金的流失,经研究,我们制定了《〈北京市医疗保险手册〉使用和管理规范》,现下发给你们,请遵照执行。

各区县劳动和社会保障局,市属各委、办、局、总公司(集团)、计划单列企业,中央在京单位,军队驻京企业,北京市商业银行,各有关医疗机构,各用人单位:

各区、县医疗保险经办机构,各定点医疗机构,各用人单位:

各区、县医疗保险经办机构、各定点医疗机构、各用人单位:

  本通知自2004年5月1日起执行,医疗保险信息系统从5月1日起发布《手册》黑名单信息。

  经市政府领导批准,在基本医疗保险信息系统正式开通前实施基本医疗保险运行操作过渡办法,现将《北京市基本医疗保险运行操作过渡办法》印发给你们,请认真贯彻执行。

  北京市医疗保险实施以来,为减轻恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植术后服用抗排异药患者(以下简称“特殊病种”)的个人负担,市劳动和社会保障局陆续调整了有关政策。为保证实际操作过程中执行政策的准确性、一致性,经研究,北京市医疗保险事务管理中心制定了《北京市基本医疗保险特殊病种管理规范》,现下发给你们,请遵照执行。

随着我市基本医疗保险制度改革的逐步深入,在医疗保险费用审核结算工作中由于对申报材料的要求掌握不一致,给医疗保险经办机构、定点医疗机构及参保人员带来不便,影响了审核结算的工作效率。为了进一步做好医疗保险费用审核结算工作,优化审核结算流程,我们在充分征求各方面意见的基础上,对北京市医疗保险费用审核结算工作进行了规范。现将有关问题通知如下:

北京市医疗保险事务管理中心
二00四年三月二十九日

  附件:

北京市医疗保险事务管理中心
二00四年五月十日

  一、关于对参保人员在门诊进行肾透析、肾移植后服抗排异药、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗(以下简称“三种特殊病”)的管理

  附件:

北京市基本医疗保险运行操作过渡办法

  附件:

  (一)定点医疗机构:

《北京市医疗保险手册》使用和管理规范

  第一条 北京市基本医疗保险个人帐户资金暂交由市商业银行管理。市商业银行为每一位职工和退休人员(以下简称参保人员)开立一个专为基本医疗保险服务的活期存款帐户,该帐户资金用于医疗费用。

北京市基本医疗保险特殊病种管理规范

  1、定点医疗机构应及时要求需在门诊进行 “三种特殊病”治疗的参保人员按医疗保险有关规定填写“北京市医疗保险特殊病种申报审批单”,并要求参保人员到参保地区、县医疗保险经办机构审批。

  一、对用人单位《手册》管理的要求:

  第二条 每月20至21日,区、县社会保险基金管理中心及所属的社会保险经办分支机构(以下简称区、县社保基金管理机构)向所在地的市商业银行支行(代办点)送交《基本医疗保险个人帐户分配明细表》和数据光盘,并拨付个人帐户资金,市商业银行支行(代办点)收到后,于两日内将参保人员应分配的个人帐户资金转入个人存款专户,同时在营业柜台上摆放有关宣传个人帐户的资料供参保人员随时领取。

  一、特殊病种申报、审批

  2、定点医疗机构将审批后的“北京市医疗保险特殊病种申报审批单”存档,同时为参保人员建立“三种特殊病”门诊病历。

  1、用人单位对本单位新招收但未参加过基本医疗保险的人员,应按有关规定为其办理参保手续,并将区、县社会保险基金经办机构核发的《手册》及时转交给参保人员。

  第三条 市商业银行支行(代办点)于每月底前向所在地的区、县社保基金管理机构报送当月《基本医疗保险个人帐户支出情况表》。同期,市商业银行向市社会保险基金管理中心报送当月《基本医疗保险个人帐户支出情况汇总表》。

  (一)对参保人员的要求:

  3、对未经区、县医疗保险经办机构审批的患“三种特殊病”的参保人员,所发生的门诊“三种特殊病”医疗费用,定点医疗机构不能按门诊“三种特殊病”对待。

  2、 用人单位对本单位新招收原已参加过基本医疗保险的参保人员,应持《基本医疗保险参保人员增加表》和本人的《手册》办理增员手续。

  第四条 为便于参保人员就医和定点医疗机构掌握参保人员就医情况,区、县社保基金管理机构统一为参保人员发放《北京市医疗保险手册》(以下简称《手册》)。参保人员门急诊、门诊特殊病种、住院治疗时,须出示《手册》。当参保人员出院或阶段治疗结束时,定点机构要按照《手册》的项目如实填写有关情况和费用数据,以便医患双方和医保经办机构了解参保人员年度内连续就诊情况。

  1.患恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗、肾功能不全需长期肾透析治疗及肾移植术后需长期服用抗排异药治疗的参保人员(包括门诊和住院),可以提出“特殊病种”申请。

  4、定点医疗机构必须及时将参保人员第一次发生的门诊“三种特殊病”医疗费用及日期登记在《北京市医疗保险手册》上。

  3、参保人员因某种原因与用人单位解除劳动关系后,用人单位在办理减员手续时,需填写《基本医疗保险参保人员减少表》,不用带参保人员的《手册》。

  第五条 患有恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药(以下简称特殊病种)的参保人员须按市劳动和社会保障局(京劳社医发[2001]23号)文件的有关规定履行审批手续。经审核批准后,在个人选择就医的定点医疗机构中认定一家定点医疗机构做为特殊病种的定点医疗机构。患有特殊病种的参保人员符合门诊特殊病规定范围的费用,由基本医疗保险统筹基金支付。在非指定的特殊病种定点医疗机构诊治所发生的医疗费用,基本医疗保险统筹基金不予支付。

  2.参保人员可在本人选定就医的定点医疗机构或专科、中医定点医疗机构中确定一家作为“特殊病种”定点医疗机构。异地安置或长期派驻外地工作患“特殊病种”的参保人员可在个人选择的两家当地医疗保险定点医疗机构中认定一家作为异地“特殊病种”定点医疗机构。

  (二)区、县医疗保险经办机构:

  4、参保人员遗失《手册》或者《手册》内住院费用记录页用完的,应及时补发、换发《手册》。用人单位在为其办理补发、换发《手册》手续前,应严格审核把关,签署意见后持参保人员本人的书面申请和《手册》到区、县社会保险基金经办机构办理补发或换发《手册》手续。

  第六条 参保人员门、急诊就医时一律交付现金,所有就诊的医疗单据和处方底方由个人妥善保存。当门、急诊就医的数额超过《北京市大额医疗互助暂行办法》有关规定的数额后,个人持医疗单据和处方底方到用人单位申请报销,用人单位将医疗单据和处方底方汇总后按照规定的时间报区、县医保经办机构审核结算,经审核后,由区、县社保基金管理机构支付相关费用。

  3.参保人员持二、三级定点医疗机构出具的“特殊病种诊断证明”,到本人申请的“特殊病种”定点医疗机构医疗保险办公室领取“北京市医疗保险特殊病种申报审批单”(以下简称“审批单”),按要求填写后携带《北京市医疗保险手册》(以下简称《手册》),到参保区、县医疗保险经办机构办理“特殊病种”审批。经批准后,个人留存一份“审批单”,另一份交到个人选定的“特殊病种”定点医疗机构医疗保险办公室。在批准期限内,享受“特殊病种”医疗费用报销的相关待遇。

  1、各区、县医疗保险经办机构对需在门诊进行“三种特殊病”治疗的参保人员,进行纸介材料的审批,同时在医疗保险信息系统中进行登记,并在参保人员的《北京市医疗保险手册》上标明审批的特殊病定点医疗机构、特殊病种、有效期限。

  5、参保人员达到退休年龄时,用人单位应及时持参保人员的《手册》和相关材料到区、县社会保险基金经办机构办理退休医疗手续。

  第七条 凡符合住院条件的参保人员,定点医疗机构收取参保人员个人应交纳自付部分(个人自付部分预交金标准附后)的预交住院押金后收其住院治疗。同时,通过区、县社保经办机构公布的用人单位欠费名单、社会保险信息网络系统、电话拨号等形式确认用人单位是否足额缴费,以便向区、县社保基金管理机构申请预付金。

  (二)对定点医疗机构的要求:

  2、各区、县医疗保险经办机构要及时提醒需变更“三种特殊病”定点医疗机构的参保人员,结清在原定点医疗机构门诊发生的“三种特殊病”医疗费用,并将费用数据逐笔登记在《北京市医疗保险手册》上。

  二、对参保人员使用《手册》的要求:

  第八条 定点医疗机构财务部门定期向参保人员参保地的区、县社保基金管理机构寄送医疗保险预付金申报审批表, 区、县社保基金管理机构按照规定及时支付医疗保险预付金。

  1.定点医疗机构应及时为符合“特殊病种”条件的参保人员办理“特殊病种”证明,并按要求填写“审批单”,医师签字后,加盖定点医疗机构印章。

  二、关于医疗保险费用申报结算的有关问题

  1、《手册》是职工参加医疗保险的凭证,参保人员到定点医疗机构就诊,或到定点零售药店购药时,必须出示《手册》。

  第九条 当参保人员出院或阶段治疗结束时,定点医疗机构财务部门按照医疗保险有关规定与个人结清应由个人自费和自付的费用。同时,应由基本医疗保险统筹基金和大额医疗互助资金支付的医疗费用以纸介和数据软盘形式报参保人员参保地的区、县医保经办机构审核,经审核后,区、县社保基金管理机构向定点医疗机构支付医疗费用。

  2.定点医疗机构医疗保险办公室应告知参保人员持“审批单”到用人单位和区、县医疗保险经办机构办理“特殊病种”审批手续。

  (一)定点医疗机构:

  2、参保人员应妥善保存《手册》,不得转借、涂改、损毁《手册》。

  第十条 定点医疗机构应严格执行基本医疗保险费用管理有关规定,对参保人员发生的住院、门诊特殊病种费用,通过统一开发的住院系统过渡软件或医院HIS系统进行审核和费用分割。

  (三)对用人单位的要求:

  1、定点医疗机构要为参保人员及时结算各种医疗费用,对出院的参保人员,要在其办理出院手续之日起3个工作日内完成住院医疗费用结算。

  3、参保人员的《手册》遗失或《手册》内记录页用完,应申请补发或换发新《手册》。《手册》遗失的,应向用人单位说明原因并提交补发《手册》的书面申请。《手册》内记录页用完的,应将原《手册》交到用人单位,由单位办理换发手续。

  第十一条 医疗保险费用审核结算原则上仍采取到参保人员参保地的区、县医保经办机构进行审核结算的办法。为方便定点医疗机构,减轻其工作量,市医疗保险事务管理中心(以下简称市医保中心)设立结算分发部门,负责接收和分发各定点医疗机构申报的结算凭证等。定点医疗机构可将本辖区及邻近区、县以外参保人员记帐的结算凭证及费用申报明细表、住院结算单、费用清单报市医保中心申请分发结算。

  用人单位应按要求在“审批单”中填写意见,加盖印章后,由用人单位或参保人员持“审批单”到区、县医疗保险经办机构办理“特殊病种”审批手续。

  2、对住院期间或患“三种特殊病”门诊治疗期间跨区、县转移医疗保险关系的参保人员发生的医疗费用,定点医疗机构要向新的参保地医疗保险经办机构申报结算。

  4、参保人员每人只应持有一本《手册》,不得以遗失为由申请多本《手册》。凡持有多本《手册》的参保人员,应将所有《手册》交到用人单位,由用人单位交到区、县社会保险基金经办机构确认后核发《手册》。

  第十二条 本办法由北京市劳动和社会保障局负责解释。

  (四)对区、县医疗保险经办机构的要求:

  3、对已经明确为医疗事故的、由医疗事故引起的并发症及后遗症的医疗费用,定点医疗机构不得向医疗保险经办机构申报;对申报费用后确定为医疗事故的,应及时通知有关区、县医疗保险经办机构并办理退费手续。

  5、参保人员因使用多本《手册》造成医疗保险基金损失的,应退回医疗保险基金多支出的部分,拒不退回的,按照《北京市基本医疗保险规定》中有关处罚条款进行处理。

  第十三条 本办法自2001年4月1日起施行。

  1.区、县医疗保险经办机构负责对辖区内报销的参保人员进行“特殊病种”审批。在审批时需注意审核“审批单”的填写项目是否完整、齐全,参保人员所患疾病是否符合“特殊病种”的审批条件。符合“特殊病种”审批条件的,区、县医疗保险经办机构应在“审批单”上完整填写审批意见,包括“特殊病种”类别、“特殊病种”选定的定点医疗机构名称、批准期限等内容,并由经办人签字,加盖印章。同时,在医疗保险信息系统中完整、准确录入“特殊病种”信息,并告知参保人员到社会保险基金管理中心变更《手册》信息。

  (二)用人单位:

  三、对定点医疗机构管理、填写《手册》要求:

  2.“特殊病种”定点医疗机构只能确定一家,批准期限为一年,批准期限到期后,参保人员如要求变更的应及时为参保人员办理变更手续。变更前的“特殊病种”定点医疗机构自动撤消。

  1、为使参保人员的医疗费用得到及时审核结算,用人单位应随时汇总参保人员年度内发生医疗保险费用的相关材料(其中累计的门、急诊、未收入院的急诊留观医疗费用必须超过大额医疗费用互助资金起付标准),并以个人医疗费用的发生时间为顺序进行排列,必须在3个月内向各区、县医疗保险经办机构申报结算,不得无故拖延。申报结算时间为每月1日至20日(节假日顺延)。

  1、定点医疗机构应在参保人员就诊时认真查验《手册》,对持《手册》就诊的参保人员,应按医疗保险的有关规定使用医疗保险的表单;对没有持《手册》就医的参保人员,不能使用医疗保险的有关表单。

  对肾移植术后需口服抗排异药的参保人员,区、县医疗保险经办机构在审批“特殊病种”定点医疗机构时,要严格按照北京市劳动和社会保障局关于印发《北京市基本医疗保险药品目录》(试行版)的通知(京劳社医保发[2003]110号)第三条(三)款的规定执行。如定点医疗机构需超限级使用口服抗排异药的必须报市医保中心审批。对患两种以上“特殊病种”的参保人员应尽量选择二级以上定点医疗机构作为“特殊病种”定点医疗机构。

  2、用人单位在申报跨区、县转移医疗保险关系的参保人员医疗费用时,应将参保人员在原区、县、原单位年度内未申报的医疗费用一同申报。

  2、定点医疗机构为参保人员办理住院登记时,应认真对照参保人员《手册》中的照片并确认其他信息后收入院,同时收取、留存参保人员的《手册》。办理出院结算手续后再将《手册》返还参保人员。

  3.区、县医疗保险经办机构在完成“特殊病种”审批后,将“审批单”(一式两份)及《手册》交还参保人员。

  3、用人单位在申报参保人员“急诊留观并收入院前七天费用(含入院当天急诊费用)、家庭病床费用、异地安置医疗费用、全额现金垫付的住院及三种特殊病费用时,必须填写《北京市医疗保险手工报销费用审批表》,同时附参保人员的《北京市医疗保险手册》,并要求在15个工作日后及时将医疗保险手册取回,返还参保人员。

  3、定点医疗机构在参保人员入院时,应根据参保人员《手册》上记载的特殊病审批信息和医疗费用信息,完整录入患者的医疗费用数据。

  二、就医及医疗费用结算

  (三)区、县医疗保险经办机构:

  将《手册》上标明的“个人自付一”的信息,录入到外挂接口程序或医院管理系统中的“个人自付”栏。

  (一)对定点医疗机构的要求:

  区、县医疗保险经办机构在审核结算医疗保险费用后,应按规范要求,向用人单位和定点医疗机构提供所需材料。

  4、定点医疗机构结算参保人员住院医疗费用和门诊特殊病医疗费用后,应将结算程序中提示的“手册应写”内容,及时、准确地抄写在《手册》上。其中“个人自付一”和“个人自付二”的内容,分别抄写在《手册》的“个人自付”栏中,经办人签字并加盖定点医疗机构收费章。

  1.门诊就医及费用结算

  本通知自2003年6月1日起执行。

  5、定点医疗机构结算跨年度的三种特殊病或住院医疗费用时,应将年前和本年度的医疗费用分开结算,并分别记录在《手册》上。

  (1)参保人员首次在个人选定的“特殊病种”定点医疗机构进行“特殊病种”门诊就医时,定点医疗机构应收取“审批单”,并认真核查“审批单”与《手册》的特殊病种信息是否一致,将“审批单”存档,单独进行管理。

北京市医疗保险事务管理中心
二00三年四月七日

  6、参保人员出院后,从定点医疗机构通知其结算医疗费用之日起两周后仍未和定点医疗机构结算医疗费用的,定点医疗机构应将其《手册》号及公民身份号码告知参保缴费的区、县社会保险基金经办机构。

  (2)定点医疗机构必须为“特殊病种”参保人员建立门诊病历,并按卫生部、国家中医药管理局关于印发《病历书写基本规范(试行)》的通知(卫医发[2002]365bet亚洲投注网址 ,190号)中门诊病历书写要求及内容进行管理;参保人员每次就医,都应在“特殊病种”病历上详细记录有关检查、治疗、用药等情况。

  7、列入《手册》黑名单的参保人员不得享受医疗保险待遇。《手册》黑名单由医疗保险信息系统每日发布。凡与医疗保险信息系统联网的定点医疗机构,应及时更新下载并依此判断是否享受医疗保险待遇;未与医疗保险信息系统联网的定点医疗机构可通过“96102”进行查询核实。

  (3)参保人员肾移植术后服用抗排异药发生的门诊医疗费用按次进行结算;肿瘤患者进行放射治疗、化学治疗按疗程进行结算;血液透析患者按月进行结算。参保人员因病情需要进行住院治疗的,定点医疗机构应与参保人员结清所有门诊“特殊病种”的医疗费用,并填写《手册》。

  8、定点医疗机构违反《手册》使用管理规定,造成医疗保险费用结算错误的,要追回相关费用,并作为对定点医疗机构的年度考核内容。

  2.住院就医及费用结算

  四、对区、县医疗保险、社会保险基金经办机构管理、填写《手册》要求:

  (1)参保人员住院治疗的,定点医疗机构要认真查验《手册》。《手册》上有“特殊病种”审批信息的,要在北京市医疗保险信息系统医院端外挂接口软件中按 “特殊病”进行登记,并按“特殊病种”相关政策进行结算。

  1、各区、县社会保险基金经办机构要严格按照医疗保险的有关规定做好《手册》的核发、补发、换发工作。符合换发或补发《手册》条件的,必须登记备案。换发《手册》的,要收回原《手册》并注明作废(保存期限一年);补发《手册》的,医疗保险信息系统对原《手册》号予以注销(纳入《手册》黑名单),同时派发新的《手册》号。

  (2)肾移植术后需口服抗排异药的参保人员住院期间(入住非本人“特殊病种”定点医疗机构),因医疗机构级别所限必须到本人的“特殊病种”定点医疗机构开抗排异药的,发生的医疗费用按市医保中心《关于印发〈北京市基本医疗保险有关问题的解答〉的通知》(京医保发[2001]14号)第五条要求进行结算。

  2、区、县社会保险基金经办机构办理补发、换发《手册》相关业务后,重新打印《手册》的“就诊信息表”,粘贴本人照片后,将《手册》交到本区、县医疗保险经办机构;区、县医疗保险经办机构对照医疗保险信息系统提示的数据,在《手册》上逐项填写普通参保人员本年度发生的住院或三种特殊病患者本结算期内医疗费用的所有历史数据,并由填写人员签字加盖区、县医疗保险经办机构印章后,交区、县社会保险基金经办机构。区、县社会保险基金经办机构在《手册》上加盖业务专用章后发给用人单位。

  3.“特殊病种”费用结算周期

  3、区、县社会保险基金经办机构对已办理退休医疗手续的参保人员需重新打印《手册》“就诊信息表”,粘贴本人照片后,加盖业务专用章后发给用人单位。

  (1)“特殊病种”结算周期起始日期自完成审批手续后,首次发生门诊“特殊病种”或住院费用时开始计算。住院病人以入院时审批信息为准。

  4、区、县医疗保险经办机构手工报销的住院、三种特殊病及入院前七天急诊留观的医疗费用,完成审核结算后,必须及时将相关内容逐项填写在《手册》上:“个人自付一”和“个人自付二”的内容分别按医疗保险信息系统中提示的数据填写在《手册》的“个人自付”栏中,由经办人签字并加盖区、县医疗保险经办机构印章。

365体育投注登录 ,  (2)“特殊病种”结算周期为360天,若结算周期超出审批期限,定点医疗机构应告知参保人员继续办理“特殊病种”的审批手续。

  5、参保人员出院后,在规定时限内未与定点医疗机构结算医疗费用的,各区、县社会保险基金管理机构不得为参保人员补发《手册》。

  (二)对区、县医疗保险经办机构的要求:

  1.区、县医疗保险经办机构对用人单位及定点医疗机构申报的医疗保险费用,应核查参保人员是否进行了“特殊病种”的审批,是否在审批有效期限内,门诊“特殊病种”的医疗费用是否发生在本人“特殊病种”定点医疗机构。符合“特殊病种”要求的,按医疗保险有关规定进行审核结算。

  2.区、县医疗保险经办机构对手工报销的“特殊病种”医疗费用应及时准确登记在参保人员《手册》上。

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